국민건강보험법 비급여 ‘관리급여’ 도입…본인부담률 95% 적용

본인부담률 95% 적용의 의미

비급여 ‘관리급여’ 도입…본인부담률 95% 적용의 의미와 쟁점 총정리

과잉 이용 우려가 제기돼 온 일부 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하는 ‘관리급여’ 제도가 시행됐다. 보건복지부는 19일 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안을 공포하고 즉시 시행한다고 밝혔다. 이번 개정은 국정과제로 추진 중인 비급여 관리체계 개편의 일환으로, 건강보험 체계 밖에 있던 일부 항목을 제도권 안으로 편입해 적정 의료 이용을 유도하고 사회적 편익을 제고하겠다는 취지다.

1. 제도 핵심 요약: 무엇이 달라졌나?

• 비급여 중 관리 필요성이 인정되는 항목을 ‘관리급여’로 지정 가능
• 정부가 가격(수가) 설정
• 본인부담률 95% 적용
• 진료기준 마련을 통해 이용 기준 명확화
• 건강보험 체계 내 관리 기반 확보

개정령은 시행령 제18조의4 제1항 ‘선별급여 실시 대상’에 “사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우”를 추가했다. 이에 따라 선별급여의 한 유형으로 관리급여를 지정할 수 있는 법적 근거가 마련됐다.

2. 관리급여란 무엇인가?

① 기존 구조

그동안 의료 항목은 크게 ▲급여 ▲선별급여 ▲비급여로 구분돼 왔다.

구분	보험 적용	본인부담률	가격 결정 방식
급여	전면 적용	약 20~60%	정부 수가
선별급여	부분 적용	50~90%	정부 수가
비급여	미적용	100%	의료기관 자율

② 새로 도입된 ‘관리급여’

관리급여는 형식상 선별급여의 한 유형이다. 그러나 본인부담률을 95%로 설정함으로써, 사실상 환자가 대부분을 부담하되 정부가 가격과 기준을 통제하는 구조다.

즉, ‘완전 비급여 → 제도권 편입’이라는 점이 가장 큰 변화다.

3. 왜 95%인가? 정책적 의미 분석

일각에서는 “95%면 사실상 비급여와 다를 바 없다”는 지적도 제기한다. 그러나 정책 목적은 보험 보장성 확대가 아니라 관리 체계 확립에 있다.

정책 목표

• 과잉 진료 억제
• 의료 왜곡 완화
• 가격 통제
• 진료기준 표준화
• 건강보험 재정 리스크 차단

특히 도수치료 등 일부 항목은 가격 편차가 크고 이용 기준이 불명확해 과잉 이용 우려가 지속적으로 제기돼 왔다.

4. 도수치료는 어떻게 되나?

보건복지부는 도수치료 등을 관리급여 대상으로 선정하고, 수가 및 급여기준을 마련하는 후속 절차를 추진하겠다고 밝혔다.

예를 들어:

• 현재 도수치료 1회 비용: 병원별 5만~20만 원 이상 차이
• 관리급여 지정 시: 정부가 기준 수가 설정
• 본인부담: 95%
• 진료 횟수·적응증 기준 명확화

이는 가격 폭등 억제와 기준 통일이라는 측면에서 의미가 있다.

본인부담률을  95% 로 설정

5. 환자 부담은 줄어드나?

단기적으로 환자 부담률 자체는 낮아지지 않는다. 다만 다음과 같은 변화가 예상된다.

① 긍정적 측면

• 가격 통제로 과도한 청구 억제
• 진료기준 명확화로 불필요 이용 감소
• 보험 데이터 축적 가능

② 한계

• 본인부담 95%로 체감 보장성은 낮음
• 환자 기대와 정책 목표 간 괴리 가능성

6. 정책 당국 입장

고형우 보건복지부 필수의료지원관은 다음과 같이 밝혔다.

“이번 시행령 개정으로 과잉 우려가 있는 일부 비급여를 적정하게 관리할 수 있는 제도적 기틀이 마련됐다. 관리급여 대상으로 선정된 항목에 대해 수가와 급여기준을 마련하는 등 후속 절차를 차질 없이 추진하겠다.”

 

7. 전문가 분석: 제도적 파급효과

① 건강보험 재정 영향

본인부담률 95%는 재정 지출을 최소화하면서 관리 기능을 확보하는 구조다.

② 의료시장 구조 변화

• 비급여 가격 경쟁 완화
• 마케팅 중심 진료 감소 가능성
• 진료 표준화 강화

③ 데이터 기반 정책 설계 가능

비급여 영역이 제도권 안으로 들어오면 이용 데이터가 축적된다. 이는 향후 급여 확대 여부를 판단하는 근거 자료가 된다.

8. 사례 시뮬레이션

A씨는 허리 통증으로 도수치료를 월 8회 이용했다. 병원별 비용 차이로 부담이 컸다.

관리급여 시행 이후:

• 정부 기준 수가 적용
• 횟수 제한 기준 적용
• 과잉 이용 감소
• 가격 변동성 축소

이는 무분별한 이용을 억제하는 효과를 기대할 수 있다.

 

9. 결론: 관리냐, 보장성이냐

이번 관리급여 제도는 보장성 확대 정책이 아니다. 그 핵심은 ‘관리’다.

보험 체계 밖에서 사실상 자율 시장에 맡겨졌던 일부 비급여를 제도권 안으로 들여와 가격과 기준을 통제하는 구조다.

본인부담률 95%라는 설계는 건강보험 재정 부담을 최소화하면서 정책 통제력을 확보하려는 절충안으로 해석된다.

향후 쟁점은 다음과 같다.

• 관리급여 대상 확대 여부
• 실질적 과잉 이용 감소 효과
• 환자 체감 변화
• 장기적 급여 전환 가능성

제도의 성패는 후속 수가 설정과 급여기준의 정밀도에 달려 있다.

독자 행동 가이드

• 도수치료 등 이용 시 기준 변경 여부 확인
• 병원별 비용 비교 시 정부 수가 확인
• 비급여 진료 전 상세 설명 요구
• 출처-보건복지부